セカンドオピニオン申し込み

放射線治療センターのセカンドオピニオン申し込みは下記フォームにご入力ください。
※放射線治療センターのセカンドオピニオン以外の予約についてはお受け出来ません。
返信に多少のお時間をいただく場合がございます。
何日も返答がない場合や、お急ぎの方は電話にてお問い合わせ願います。SAFRA直通番号は011-676-7419です。
※予約受付の確認対応は平日９：００～１７：００まで、それ以降は翌日または翌週対応となります。
※なお、受診予約は、当院より返答があった時点で完了となりますので予めご了承願います。

セカンドオピニオンお申し込みフォーム

患者様の性別必須

入力例:0112345678　（連絡のつきやすい番号をご記入ください）

入力例:foo@example.com


※注意） 携帯電話のメールアドレスを入力した場合、受信設定によっては、ご返答のメールが送れないことがあります。 お手数ですが設定を確認してから、入力して頂きますようお願い致します。 ドメイン指定受信する場合は「safra＠kojinkai.or.jp」を設定して下さい。

大まかな住所でも構いません

できるだけ詳しくお願いします

受診希望日時

月～金 9：00～12：00、13：00～16：00 の間でご希望の日時をご記入ください。
（ご希望に沿えない場合もあります。ご了承ください）
※文書によるセカンドオピニオン希望の方は第一希望欄に「文書希望」とご記入ください

ご希望のご連絡方法必須

受診予約受付後、担当者よりご連絡を致します

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