放射線治療センター受診予約

放射線治療センターの受診のご予約は下記フォームにご入力ください。
※放射線治療センター以外の受診予約についてはお受け出来ません。
返信に多少のお時間をいただく場合がございます。
何日も返答がない場合や、お急ぎの方は電話にてお問い合わせ願います。SAFRA直通番号は011-676-7419です。
※予約受付の確認対応は平日９：００～１７：００まで、それ以降は翌日または翌週対応となります。
※なお、受診予約は、当院より返答があった時点で完了となりますので予めご了承願います。

放射線治療センター受診予約フォーム

患者様の性別必須

入力例:0112345678

入力例:foo@example.com


※注意） 携帯電話のメールアドレスを入力した場合、受信設定によっては、ご返答のメールが送れないことがあります。 お手数ですが設定を確認してから、入力して頂きますようお願い致します。 ドメイン指定受信する場合は「safra＠kojinkai.or.jp」を設定して下さい。

大まかな住所でも構いません

受診希望日時

ご希望のご連絡方法必須

受診予約受付後、担当者よりご連絡を致します。

電話連絡ご希望の方はご入力ください。（平日9：00～17：00まで）

月～金 9：00～12：00、13：00～16：30 の間でご希望の日時をご記入ください。
（ご希望に沿えない場合もあります。ご了承ください）

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