再照射の問題と解決

もう一度同じ場所に照射することを再照射といいます。 ここでは正しい再照射を選択することができるように必要な知識を整理して、判断の方法に踏み込んでいきます。   
まず必要な用語と知識を簡単にまとめます。少しお勉強になります。
  1. 正常組織の耐容線量:腫瘍の周囲にある正常組織は、安全に放射線を受けられる線量が限られています。その線量を正常組織の耐容線量と言います。放射線治療医は耐容線量のデータや個々の状況を勘案して治療計画を立てます。 米国で行われた大規模なリサーチによる詳細なデータが1991年にエマミ(Emami)らによって出版されました。そのデータでは、例えば10cm四方の皮膚全体の線量(腫瘍の線量でなくて)が70Gyを超えると壊死や潰瘍といった晩発性の障害があとで発生しやすくなることを示しています。(http://web.sapmed.ac.jp/radiol/guideline/tolerancedose.html)。
     
  2. 再照射(reirradiation):字の通りもう一度同じ部位に照射することを言います。色々な臓器での多くの論文は、再照射は、腫瘍に対しては一回目の照射に近い有効性を示すことを報告していますが、このときに問題:“壁”になるのが、腫瘍の周囲の正常組織の耐容線量です。
     
  3. 救済治療(salvage therapy):少し漠然とした言葉ですが、一度治療したあとの再発で困っている場合に対する治療手段を、救済治療(salvage therapy)と呼ぶことがあります。それには抗がん剤、放射線、手術、生物学的薬剤、などが含まれますが、私達は、その救済治療で何が期待できるかをはっきり考えて選択する必要があります。局所制御、症状緩和、進行抑止生存期間(progression free survival)、生存期間、など様々な指標があります。放射線の再照射の目標はもちろん症状緩和の場合もありますが、しばしば、局所制御です。局所制御率は生物学的には線量依存的で高い線量ではその可能性が高くなります。
     
  4. 少数転移(oligometastasis):腫瘍細胞のうちの自己複製・増殖能力のあるものを腫瘍幹細胞といいますが、それは(腫瘍によりますが)腫瘍細胞のうちの数十分の一から千分の一の数といわれています。動物実験で肺に100個の転移巣を作ろうとするときに必要な尾静脈からの注入生細胞数は10万個程度ですからこの場合の幹細胞数は千分の一ということになります。生着増殖した腫瘍幹細胞数がいくつなのかは現在の医療レベルでは誰にもわかりません。現在の病期分類ではひとつでも遠隔転移があれば臨床病期ⅣBの進行期として扱われますが、局所再発や少数個の転移の場合は局所治癒が長期生存を約束するかもしれません。
再照射の問題について
  1. 原発事故のような逼迫した危機管理(crisis management)の現場では、明確なレベル(evidence level IやII)の統計的根拠の欠如は不作為対応(判断できないからと放置しておくこと)の根拠(言い訳)にはなりません。腫瘍の再発はcrisisです。再照射は初回の治療と違って個人個人の置かれた状況や部位・腫瘍の大きさが異なり、対象症例の差異が大きいため、客観性の高い無作為試験が成立せず、今のところ臨床統計学的根拠(clinical evidence)的にはevidence level IIIの、施設での症例集積データぐらいしかありません。しかし再発した腫瘍に効果の高い再照射が安全にできるかどうかという問題に直面してしまった場合、私達の目の前にあるのは、直面した危機に対して、どう判断するか、何がどこまで安全に選択可能かという問題です。
     
  2. 再照射に用いられる技術には、上手に正常組織の危険な被曝を回避する方法として、定位照射の技術、IMRTの技術、小線源治療の技術などがあります。私(岸)達は正常組織があまり照射されず、腫瘍にだけ高い線量を与える小線源治療を主に使っていますし、定位照射やIMRTを行っている施設もあります。IMRTの場合は絞りの細かさ(3mmとか5mmとか1cm)によっても精密さが大きく異なります。定位照射やIMRTは部位によっては保険診療で扱えない場合があります。詳細はそれぞれの施設に尋ねるとよいでしょう。
     
  3. 少し老婆心になりますが、大切なのはどんな治療機器があるかということよりも、前回の治療で照射された線量をきちんと計算に入れて、安全な照射を計画する作業を丁寧にしてくれる人がいるかと言うことです。前回の治療内容を詳しく調べないと安全な再照射は計画できませんし、どの再照射においても個別の限界があります。再照射の担当の先生は、前回の照射について照会し、前回の治療内容を踏まえてあなたの場合のリスクについて時に明確な数字を示しながら再照射の説明をしてくれるはずです。
     
  4. 正常組織に大きなダメージのない形で再照射ができる場合、再照射はベストの選択かもしれません。少数転移の場合は局所治癒がcancer free(癌病巣からの解放)を約束してくれる可能性があります。私達放射線治療医はなるべく不必要な部分に余分な照射をしないように上述の色々な技術を使って再照射を計画します。再照射の臨床報告の論文ではやはり耐容線量を超えて照射したためと考えられる出血などの有害事象が含まれています。しかしそれらの論文で報告された合併症の頻度は腫瘍に与えられえた線量と同じ線量が腫瘍の周囲の正常組織に影響したと単純に仮定した時にエマミらのデータから推測されるよりも低い結果が出ています。再照射はエマミらのデータから計算されるより安全にできるのだろうか? 単にそれらの施設でうまく再照射したからだろうか? それに対する客観的で明確な答えはまだ誰も持っていません。

    再照射を行う放射線腫瘍医は個々の場合で、危険にさらされるそれぞれの正常組織の障害リスクをそれらのデータ等から評価して再照射を計画します。再照射計画の立案は,リスクとそれによって期待される利益とを患者さん個人個人の納得できるトレードオフ(trade off, 許容される範囲のどこかで妥協点を求めること)をした結果を反映しますから、安全な照射のこともありますし、時には、大胆に(もちろん合意の上で)合併症のリスクを侵す場合もあります。例えば食道癌の鎖骨下リンパ節転移巣に一度照射を受けたあとの再発部位、鎖骨下の腕神経叢に腫瘍が浸潤しているが、それが全身探してもたった一つの再発病巣の時、照射による神経障害の出現を覚悟で根治的照射を行い局所制御を狙うのか、対症治療にとどめるのか、という問題に直面したときに、腕神経麻痺は早晩必発にもかかわらず根治的な照射をしない選択が妥当とはなかなかいえません。腕が麻痺して使えなくなっても生きている方が得だと考えることもできます。皆様はどうお考えになりますか?

    再照射は色々な技術の粋を集めて行われます。再照射は患者さんの側に立ったリスク・ベネフィットのトレードオフを真剣に考え、過去の照射データと慎重に付き合わせた計画の上で行われます。再照射の技術にはIMRT・定位・三次元原体・小線源治療など様々なものがあります。再照射を行う施設は再照射の合併症の発生確率をそれぞれ求めてできるだけ安全に照射します。いったん放射線治療を受けたからもうできないといわれたら、再照射を行う放射線腫瘍医にご相談ください。