子宮頚癌の再発の場合

再発病巣の局所制御の意義
子宮頚癌の再発といっても、術後の局所再発の場合は、一部の患者さんは骨盤内臓器摘出術で局所制御を行なえた場合は32-62%の5年生存率があります。手術ができない術後再発の患者さんも、たいてい放射線治療は始めてで、局所に限局している場合は、そこを狙った放射線化学療法が使えます。この場合は40%-50% で治癒が期待できます。この40-50%という歩留まりは、部位によって腸管が近いなどの理由から60Gy相当を超える十分な線量が与えられない場合があるためです。また照射する範囲が広すぎて全ての病変に十分な線量が与えられないことがあるためです。さらに標準治療を受けられてこないで再発されている方も少なくありません。

放射線治療の立場からいえることは、不十分な線量しか与えられない治療は治癒の可能性の低い方法だということです。通常の照射で十分な線量を与えられれば一番良いのですが、それでは限界がある場合には、IGRT(画像下放射線治療の技術:ぶれない放射線治療)を併用したIMRT(強度変調放射線治療:危険臓器をうまくかわして標的にフィットして当てる放射線治療)や小線源治療(フィットするようにアレンジして入れた針などの中から照射する全くぶれない放射線治療)などの選択的な照射方法がつかえることがあります。

私たちは小線源治療の際にさらに危険臓器移動術(危険臓器を移動させる処置)を行って健常な組織を逃がしてやってより安全にして標的の腫瘍に十分な線量を与える方法を行っています。驚かれるかもしれませんがこの方法は実質たった半日の外来治療で終わります。
リンパ節に沿った進展の制御
子宮頚癌ではリンパ節に沿って転移が生じることが多く、その領域はまず骨盤内リンパ節、傍大動脈リンパ節、鎖骨上窩リンパ節という風に、進展のルートが特定の部分に限られています。それらの病変のあるリンパ節順路を的確に照射すれば、病気の進展を制御できる可能性があります。

写真1は膣断端(子宮を取った側の膣の奥)に再発した腫瘍に対する組織内照射です。この部位では腫瘍は動きやすく、小腸が近いので外部照射により高い線量を腸管障害なしに行なうのが困難な部位です。小線源治療(14.5Gy:通常照射で50Gy相当)の追加によって外部照射(三次元照射で50Gy)との組み合わせで局所を制御するのに十分な線量が与えられました。

写真1
20100929_01.jpg
化学療法について
アメリカ国立癌研究所の公式の表現では“放射線治療が使えないとなると緩和を目的として化学療法が行われることもある”と書いています。多くの日本の患者さんはそのような位置づけすら知らないで抗がん剤治療を受けているのではないでしょうか? 抗がん剤のパクリタキセル・シスプラチンを併用するあるレジメンでは46%の奏功率があり、無増悪生存期間は5.4ヶ月以上、生存期間中央値は10ヶ月以上の成績が報告されています。でもグレード3以上の血液毒性が77%と副作用も少なくありません。最近では従来の抗がん剤のような血液毒性のない生物学的薬剤も熱心に試みられています。これまでの生物学的薬剤単独の臨床試験の対象は放射線や抗がん剤が使えない患者さんが多いですが、子宮頸がんではアバスチン(血管新生阻害剤のひとつで子宮頚癌に対しては未承認です)単独で奏功率は11%、無増悪生存期間は3.4ヶ月以上、生存期間中央値は7.3ヶ月という報告があります。いずれにせよ化学療法単独というのは放射線治療が使えるときと比べると随分と病気とうまく戦えないことになります。本当は、放射線治療が使えないのかどうか、放射線治療医に相談してから、緩和的化学療法を受けるという手順であるべきでしょう。化学療法での無増悪期間は、治癒的な放射線治療までの待機期間に対する危険回避手段としての意味があります。それらを上手に組み合わせた治療スケジュールを意識すべきです。

写真2は子宮頸癌で術後照射40グレイを受けた方が骨盤内リンパ節から傍大動脈リンパ節につながった転移を生じて来院されました。患者さんには外来でIMRTによる再照射を計画しました。局所の腫瘍を制御するのに十分な線量(60Gy/3Gy x 20回、通常の照射で70Gy相当です)を照射しました。精密なIMRTでは広い範囲をカバーして再照射できる大きな利点があります。

写真2
20100929_02.jpg

写真3は子宮頚癌の手術を受けて術後照射40グレイを受けた後で、仙骨前リンパ節に再発し、それが増大して仙骨を溶かして浸潤してきたのですが、同じところに2回照射はできないと断られて途方にくれていた方です。ゲルを注入して危険臓器移動術を施して直腸を移動させると1回18グレイ(通常の照射で約75.6グレイ)の強い照射が安全にできました。術後の追跡で画像的陰性化が確認されました。

写真3
20100929_03.jpg